Frasier syndrome: four new cases with unusual presentations / Síndrome de Frasier: quatro novos casos com apresentação atípica

Frasier syndrome (FS) is characterized by gonadal dysgenesis and nephropathy. It is caused by specific mutations in the Wilms' tumor suppressor gene (WT1) located in 11p23. Patients with the 46,XY karyotype present normal female genitalia with streak gonads, and have higher risk of gonadal tumor, mainly, gonadoblastoma. Therefore, elective bilateral gonadectomy is indicated. Nephropathy in FS consists in nephrotic syndrome (NS) with proteinuria that begins early in childhood and progressively increases with age, mainly due to nonspecific focal and segmental glomerular sclerosis (FSGS). Patients are generally unresponsive to steroid and immunosuppressive therapies, and will develop end-stage renal failure (ESRF) during the second or third decade of life. We report here four cases of FS diagnosis after identification of WT1 mutations. Case 1 was part of a large cohort of patients diagnosed with steroid-resistant nephrotic syndrome, in whom the screening for mutations within WT1 8-9 hotspot fragment identified the IVS9+5G>A mutation. Beside FS, this patient showed unusual characteristics, such as urinary malformation (horseshoe kidney), and bilateral dysgerminoma. Cases 2 and 3, also bearing the IVS9+5G>A mutation, and case 4, with IVS9+1G>A mutation, were studied due to FSGS and/or delayed puberty; additionally, patients 2 and 4 developed bilateral gonadal tumors. Since the great majority of FS patients have normal female external genitalia, sex reversal is not suspected before they present delayed puberty and/or primary amenorrhea. Therefore, molecular screening of WT1 gene is very important to confirm the FS diagnosis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):525-32.

A síndrome de Frasier (SF), caracterizada por disgenesia gonadal e nefropatia, é causada por mutações específicas no gene supressor do tumor de Wilms (WT1) localizado em 11p23. Pacientes com cariótipo 46,XY apresentam genitália feminina normal com gônadas disgenéticas e alto risco de tumor gonadal, principalmente o gonadoblastoma. Por isso, a gonadectomia bilateral eletiva está indicada. A nefropatia na SF consiste de síndrome nefrótica com proteinúria que se inicia na infância e aumenta progressivamente com a idade, principalmente devido à glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF). Esses pacientes não respondem ao tratamento com esteroides e imunossupressores e desenvolverão insuficiência renal crônica durante a segunda ou terceira década de vida. Neste trabalho, são relatados quatro casos de SF cujo diagnóstico foi definido após o rastreamento molecular do gene WT1. O caso 1 faz parte de um grande grupo de pacientes que tiveram diagnóstico de síndrome nefrótica corticorresistente e no qual o rastreamento de mutações no fragmento 8-9 do gene WT1 identificou a mutação IVS9+5G>A. Além da SF, essa paciente apresentou características incomuns, tais como malformação urinária (rins em ferradura) e disgerminoma bilateral. Os casos 2 e 3 também apresentaram a mutação IVS9+5G>A, e, no caso 4, foi identificada a mutação IVS9+1G>A, sendo que esses três casos foram encaminhados para estudo molecular em decorrência de GESF e/ou atraso no desenvolvimento puberal. Além disso, as pacientes 2 e 4 desenvolveram tumor gonadal bilateral. Visto que a maioria dos pacientes com SF apresenta genitália externa feminina, não há suspeita de sexo reverso até apresentarem atraso puberal e/ou amenorreia primária. Portanto, o rastreamento molecular do gene WT1 é de fundamental importância para se confirmar o diagnóstico de SF. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):525-32.

Clinical and molecular spectrum of patients with 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 (17-β-HSD3) deficiency / Espectro clínico e molecular de pacientes com deficiência de 17β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (17-β-HSD3)

The enzyme 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 (17-β-HSD3) catalyzes the conversion of androstenedione to testosterone in the testes, and its deficiency is a rare disorder of sex development in 46,XY individuals. It can lead to a wide range of phenotypic features, with variable hormonal profiles. We report four patients with the 46,XY karyotype and 17-β-HSD3 deficiency, showing different degrees of genital ambiguity, increased androstenedione and decreased testosterone levels, and testosterone to androstenedione ratio < 0.8. In three of the patients, diagnosis was only determined due to the presence of signs of virilization at puberty. All patients had been raised as females, and female gender identity was maintained in all of them. Compound heterozygosis for c.277+2T>G novel mutation, and c.277+4A>T mutation, both located within the intron 3 splice donor site of the HSD17B3 gene, were identified in case 3. In addition, homozygosis for the missense p.Ala203Val, p.Gly289Ser, p.Arg80Gln mutations were found upon HSD17B3 gene sequencing in cases 1, 2, and 4, respectively. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):533-9.

A enzima 17β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 3 (17-β-HSD3) catalisa a conversão de androstenediona a testosterona nos testículos, e sua deficiência é uma forma rara de distúrbio do desenvolvimento do sexo em indivíduos 46,XY. A desordem apresenta um amplo espectro de características fenotípicas e de resultados de dosagens laboratoriais. Neste trabalho, são relatados quatro casos de deficiência da 17-β-HSD3 com cariótipo 46,XY, ambiguidade genital em diversos graus, androstenediona aumentada, testosterona diminuída, e relação testosterona e androstenediona < 0,8. Em três das pacientes, o diagnóstico foi suspeitado devido à presença de sinais de virilização na puberdade. Todos os pacientes foram criados como mulheres, e a identidade de gênero feminino foi mantida em todas elas. A heterozigose composta da mutação nova c.277+2T>G e da mutação c.277+4A>T, ambas localizadas no sítio doador de splicing do íntron 3 do gene HSD17B3, foi identificada no caso 3. Além dessas, as mutações missense p.Ala203Val, p.Gly289Ser, p.Arg80Gln foram identificadas em homozigose pelo sequenciamento do gene HSD17B3 dos casos 1, 2 e 4, respectivamente. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):533-9.

46,XX DSD and Antley-Bixler syndrome due to novel mutations in the cytochrome P450 oxidoreductase gene / DDS 46,XX e síndrome de Antley-Bixler causada por novas mutações no gene da enzima P450 oxidorredutase

Deficiency of the enzyme P450 oxidoreductase is a rare form of congenital adrenal hyperplasia with characteristics of combined and partial impairments in steroidogenic enzyme activities, as P450 oxidoreductase transfers electrons to CYP21A2, CYP17A1, and CYP19A1. It results in disorders of sex development and skeletal malformations similar to Antley-Bixley syndrome. We report the case of a 9-year-old girl who was born with virilized genitalia (Prader stage V), absence of palpable gonads, 46,XX karyotype, and hypergonadotropic hypogonadism. During the first year of life, ovarian cyst, partial adrenal insufficiency, and osteoarticular changes, such as mild craniosynostosis, carpal and tarsal synostosis, and limited forearm pronosupination were observed. Her mother presented severe virilization during pregnancy. The molecular analysis of P450 oxidoreductase gene revealed compound heterozygosis for the nonsense p.Arg223*, and the novel missense p.Met408Lys, inherited from the father and the mother, respectively. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):578-85.

A deficiência da enzima P450 oxidorredutase é uma forma rara de hiperplasia congênita da adrenal com características de inibição combinada e parcial de enzimas esteroidogênicas, pois a enzima P450 oxidorredutase participa da transferência de elétrons para as enzimas CYP21A2, CYP17A1 e CYP19A1. Essa deficiência causa um distúrbio do desenvolvimento do sexo e alterações esqueléticas semelhantes às da síndrome de Antley-Bixley. Relatamos o caso de uma menina, atualmente com 9 anos de idade, que apresentava ao nascimento genitais virilizados (Prader 5) sem gônadas palpáveis, com cariótipo 46,XX e hipogonadismo hipergonadotrófico. No primeiro ano de vida, foram observados cisto ovariano, insuficiência adrenal parcial e alterações osteoarticulares como leve craniossinostose, sinostose carpal e tarsal e limitação de pronossupinação dos membros superiores. Sua mãe apresentou intensa virilização durante a gestação. O estudo molecular do gene P450 oxidorredutase revelou a heterozigose composta das mutações nonsense p.Arg223* e da missense nova p.Met408Lys, herdadas do pai e da mãe, respectivamente. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):578-85.

Phenotypic variability in a family with x-linked adrenoleukodystrophy caused by the p.Trp132Ter mutation / Variabilidade fenotípica em uma família com adrenoleucodistrofia ligada ao X causada pela mutação p.Trp132Ter

X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD) is an inherited disease with clinical heterogeneity varying from presymptomatic individuals to rapidly progressive cerebral ALD forms. This disease is characterized by increased concentration of very long chain fatty acids (VLCFAs) in plasma and in adrenal, testicular and nervous tissues. Affected individuals can be classified in different clinical settings, according to phenotypic expression and age at onset of initial symptoms. Molecular defects in X-ALD individuals usually result from ABCD1 gene mutations. In the present report we describe clinical data and the ABCD1 gene study in two boys affected with the childhood cerebral form that presented with different symptomatic manifestations at diagnosis. In addition, their maternal grandfather had been diagnosed with Addison's disease indicating phenotypic variation for X-ALD within this family. The mutation p.Trp132Ter was identified in both male patients; additionally, three females, out of eleven family members, were found to be heterozygous after screening for this mutation. In the present report, the molecular analysis was especially important since one of the heterozygous females was in first stages of pregnancy. Therefore, depending on the fetus outcome, if male and p.Trp132Ter carrier, storage of the umbilical cord blood should be recommended as hematopoietic stem cell transplantation could be considered as an option for treatment in the future.

A adrenoleucodistrofia é uma doença genética com padrão de herança ligado ao X (X-ALD) que apresenta heterogeneidade clínica e varia desde a forma infantil cerebral severa até casos de indivíduos pré-sintomáticos. Essa doença é caracterizada pelo acúmulo de ácidos graxos de cadeia muito longa (VLCFA) no plasma, nas adrenais, nos testículos e no sistema nervoso. Indivíduos afetados podem apresentar diferentes formas clínicas, as quais são classificadas de acordo com a expressão fenotípica e a idade de aparecimento dos sintomas iniciais. Alterações moleculares em indivíduos com X-ALD são geralmente mutações no gene ABCD1. No presente trabalho, descrevemos os dados clínicos e a investigação molecular do gene ABCD1 em uma família com duas crianças do sexo masculino afetadas com a forma infantil cerebral, que apresentaram diferenças nas primeiras manifestações sintomáticas para o diagnóstico. Além disso, houve referência ao avô materno diagnosticado com doença de Addison's, indicando a variabilidade fenotípica da X-ALD nessa família. A análise molecular indicou a mutação p.Trp132Ter nos dois pacientes masculinos, e três indivíduos do sexo feminino, entre os onze estudados, mostraram-se heterozigotos para mutação. O conhecimento molecular descrito no presente relato adquiriu maior importância uma vez que uma das portadoras da mutação apresentou-se nos primeiros estágios de gestação. Assim, poderá ser oferecida a possibilidade de armazenamento de sangue de cordão umbilical para que se possa considerar, no futuro, o transplante de células-tronco hematopoiéticas como forma de tratamento, caso a criança seja do sexo masculino e afetada.

A inclusão de novas técnicas de análise citogenética aperfeiçoou o diagnóstico cromossômico da síndrome de Turner / The inclusion of new techniques of chromosome analysis has improved the cytogenetic profile of Turner syndrome

OBJETIVO: Avaliar o efeito do aprimoramento da análise cromossômica sobre os achados citogenéticos de pacientes com síndrome de Turner (ST). MÉTODOS: Estudo retrospectivo dos resultados de cariótipo de 260 pacientes com ST, com análise das técnicas de bandamento, número de células avaliadas e pesquisa de sequências de cromossomo Y. Segundo o cariótipo, dividiu-se em 45,X; mosaicismo cromossômico sem Y; aberrações estruturais de cromossomos sexuais com ou sem mosaicismo; mosaicismo com cromossomo Y. RESULTADOS: O cariótipo 45,X foi o mais frequente (108), seguido de aberrações estruturais (88) e mosaicismo (58 sem Y e 6 com Y). A introdução de técnicas de bandamento e o aumento do número de células analisadas resultaram em redução progressiva de pacientes 45,X e aumento de aberrações estruturais. O estudo de sequências de cromossomo Y foi feito em 96 casos e foi positivo em 10. CONCLUSÕES: O aperfeiçoamento da análise cromossômica ao longo do tempo modificou o perfil citogenético da ST.

OBJECTIVE: To evaluate the effect of the improvement of chromosome analysis on the cytogenetic findings of Turner syndrome (TS) patients. METHODS: Retrospective study of the results of the karyotypes of 260 patients with TS, regarding banding techniques, number of cells analyzed and results of investigation of Y-chromosome sequences. According to karyotype, divided in 45,X; sex chromosome mosaicism without Y; structural aberrations of sex chromosomes with or without mosaicism; sex chromosome mosaicism with Y. RESULTS: 45,X was the most frequent karyotype (108), followed by structural aberrations (88) and mosaics (58 without Y and 6 with Y). Introduction of banding techniques and increase in the number of cells analyzed resulted in progressive decrease of 45,X karyotype and increase of structural aberrations. The study of Y-chromosome sequences was performed in 96 cases of which 10 resulted positive. CONCLUSIONS: Improvement of chromosome analysis over the years has modified the cytogenetic profile of TS.

Mutations in the vitamin D receptor gene in four patients with hereditary 1, 25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets / Mutações no gene do receptor de vitamin D em quatro pacientes com raquitismo hereditário resistente a 1, 25-dihydroxyvitamin D

Mutations in the vitamin D receptor (VDR) are associated to the hereditary 1,25-dihydroxivitamin D-resistant rickets. The objectives of this work are: search for mutations in the VDR and analyze their functional consequences in four Brazilian children presented with rickets and alopecia. The coding region of the VDR was amplified by PCR e direct sequenced. We identified three mutations: two patients had the same mutation in exon 7 at aminoacid position 259 (p.Q259E); one patient had a mutation in exon 8 at codon 319 (p.G319V) and another one had a mutation in exon 3 leading to a truncated protein at position 73 (p.R73X). Functional studies of the mutant receptors of fibroblast primary culture, from patients' skin biopsy treated with increasing doses of 1,25(OH)2 vitamin D showed that VDR mutants were unable to be properly activated and presented a reduction in 24-hydroxylase expression level.

Mutações no receptor de vitamina D (VDR) são associadas a raquitismo hereditário resistente a 1,25-dihidroxivitamina D. Os objetivos deste trabalho foram procurar mutações no VDR e analisar suas conseqüências funcionais em quatro pacientes com raquitismo e alopécia. A região codificadora do VDR foi amplificada por PCR e seqüenciada diretamente. Identificamos três mutações: dois pacientes apresentavam a mesma mutação no éxon 7 na posição protéica 259 (p.Q259E); um paciente apresentava uma mutação no éxon 8 no códon 319 (p.G319V) e o outro apresentava uma mutação no exon 3 resultando em uma proteína truncada na posição 73 (p.R73X). O estudo funcional dos receptores mutados nos extratos de culturas de fibroblasto primárias obtidas de biópsia de pele dos pacientes, tratados com doses crescentes de 1,25(OH)2 vitamina D demonstraram que os receptores mutantes não apresentam ativação adequada apresentando expressão reduzida de 24-hidroxilase.

Apparent mineralocorticoid excess syndrome in a Brazilian boy caused by the homozygous missense mutation p. R186C in the HSD11B2 gene / Síndrome de excesso aparente de mineralocorticóide em um menino brasileiro causada pela mutação p. R186C em homozigose no gene HSD11B2

The apparent mineralocorticoid excess syndrome (AME) is a rare autosomal recessive disorder due to the deficiency of 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 enzyme (11beta-HSD2). The 11beta-HSD2 enzyme, encoded by HSD11B2 gene, metabolizes active cortisol in cortisone. Mutations on HSD11B2 gene affect the enzyme activity by leading to an excess of cortisol, which causes its inappropriate access to mineralocorticoid receptor. Therefore, cortisol will bind mineralocorticoid receptor. The human HSD11B2 gene maps to chromosome 16q22 and consists of five exons encoding a protein of 405 amino acids. We present here clinical and molecular studies on a Brazilian boy who was born pre-term after an oligodramnious pregnancy. He was diagnosed as having AME at the age of 26 months. His parents are second cousins. Molecular characterization of the HSD11B2 gene revealed the homozygous mutation p.R186C. The patient described here is the second case of HDS11B2 gene mutation reported in Brazilian patients with AME.

A síndrome de excesso aparente de mineralocorticóide (AME) é uma doença autossômica recessiva rara devido à deficiência da enzima 11β-hidroxiesterσide desidrogenase tipo 2 (11beta-HSD2). A enzima 11beta-HSD2 metaboliza o cortisol ativo a cortisona. As mutações no gene HSD11B2, que codifica a enzima, afetam sua atividade levando a um excesso de cortisol, que terá acesso inapropriado ao receptor de mineralocorticóide, competindo com a ligação da aldosterona. O gene HDS11B2 humano está localizado no cromossomo 16q22 e é formado por 5 éxons que codificam uma proteína de 405 aminoácidos. Este relato apresenta os estudos clínicos e moleculares de um paciente brasileiro do sexo masculino que nasceu prematuro depois de uma gestação sob oligodrâmnio. Recebeu o diagnóstico de AME com 26 meses de idade. Seus pais são primos em segundo grau. A caracterização molecular do gene HSD11B2 revelou a mutação p.R186C em homozigose. O paciente descrito é o segundo caso relatado de brasileiro com mutação no gene HSD11B2.

Heterozygosis for CYP21A2 mutation considered as 21-hydroxylase deficiency in neonatal screening / Heterozigose para mutação no gene CYP21A2 considerada como deficiência de 21-hidroxilase na triagem neonatal

Steroid 21-hydroxylase deficiency (21-OHD) accounts for more than 90 percent of congenital adrenal hyperplasia. CAH newborn screening, in general, is based on 17-hydroxyprogesterone dosage (17-OHP), however it is complicated by the fact that healthy preterm infants have high levels of 17-OHP resulting in false positive cases. We report on molecular features of a boy born pre-term (GA = 30 weeks; weight = 1,390 g) with elevated levels of 17-OHP (91.2 nmol/L, normal < 40) upon neonatal screening who was treated as having CAH up to the age of 8 months. He was brought to us for molecular diagnosis. Medication was gradually suspended and serum 17-OHP dosages mantained normal. The p.V281L mutation was found in compound heterozygous status with a group of nucleotide alterations located at the 3' end intron 4 and 5' end exon 5 corresponding to the splice site acceptor region. Molecular studies continued in order to exclude the possibility of a nonclassical 21-OHD form. The group of three nucleotide changes was demonstrated to be a normal variant since they failed to interfere with the normal splicing process upon minigene studies.

A deficiência de 21-hidroxilase (21-OHD) é uma doença autossômica recessiva que contribui com mais de 90 por cento dos casos de hiperplasia congênita da adrenal. O teste de dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) por radioimunoensaio em amostras de sangue colhidas em papel de filtro tem sido o método mais usado nos programas de triagem neonatal. No entanto, essa triagem pode apresentar alto número de falso-positivos pelo fato de os recém-nascidos prematuros apresentarem dosagens mais elevadas deste esteróide. Apresentamos aqui os estudos moleculares de uma criança, sexo masculino, nascida pré-termo (IG = 30 sem; peso = 1.390 g) que apresentava valores elevados de 17-OHP sérica (91,2 nmol/L, normal < 40) na triagem neonatal e que foi tratada como portadora da forma clássica da 21-OHD até a idade de 8 meses quando nos foi encaminhada para diagnóstico molecular. A terapia foi, então, gradativamente descontinuada, sendo que as concentrações séricas de 17-OHP se mantiveram normais. A mutação p.V281L foi encontrada em heterozigose composta com um grupo de alterações no terminal 3' do íntron 4 e no terminal 5' do éxon 5 correspondendo à região do sítio aceptor de splicing. A análise do gene CYP21A2 prosseguiu para se excluir a possibilidade de a criança ser afetada com a forma não-clássica de 21-OHD. Pela análise de minigene ficou demonstrado que o grupo de três trocas nucleotídicas não afeta o processo normal de transcrição. Concluindo, a criança é apenas heterozigota da mutação p.V281L sem necessidade de tratamento.